李江医生的科普号

简要病史：患者，女性，42岁。因高血压多年，约5个月前因脑梗塞于他院诊治，CT发现左肾上腺较大肿物。当时考虑嗜铬细胞瘤。当时来我门诊，鉴于刚刚脑梗塞，尚处于不稳定期，建议患者脑梗塞3个稳定后再行手术。患者3个月后自觉稳定后再次来到我门诊，于是收入院。但入院后2天诉一侧肢体无力、麻木，言语欠清，舌偏斜，行走障碍，确诊后新发脑梗塞。再次建议治疗脑梗塞3个月。患者经治疗1个半月余，自觉病情稳定，症状基本消失后再次来到我门诊，诉血压极不稳定，常达200/100mmHg以上，轻微日常活动即可诱发，日常生活极度受限，手术欲望急切。于是决定收入院，拟考虑手术。住院主要诊治过程：住院后3次VMA 均明显高于正常水平。增强CT亦考虑嗜铬细胞瘤。停阿司匹林等抗血小板药物，并服用多沙唑嗪缓释片8mg给予降压、扩容2周，血压控制明显平稳，但经多次嘱病区缓慢活动后测血压，随活动距离亦增加活动3圈（距离约300米）最高达180/100mmHg。考虑严重影响生活质量，且活动减少亦增加再次脑梗塞风险。决定手术治疗。术前经麻醉科会诊，考虑到手术的急迫性，决定手术。患者在麻醉诱导、消毒铺单过程和手术过程中血压多次达350/160mmHg，多次手术暂停待血压降至稍安全水平才再次手术，经与麻醉医生密切配合，肿瘤成功切除。术后血压恢复极满意，术后8天出院，出院时血压140/80mmHg，术后1个月随访，行走万步血压130/80mmHg左右。日常活动正常。增强CT:肿瘤图片经过马赛克以避免引起部分读者不适。

随着人民生活质量的提高，保健意识的增强，阴茎癌的发病率越来越低。但临床上依然会收治这样的患者。 对于阴茎龟头或包皮上的原发病灶的手术治疗以及相关放、化疗这里暂且略过。这里主要浅谈原发病后的淋巴结清扫术式问题。 这里主要涉及腹股沟及盆腔淋巴结清扫的时机和方法。 1、腹股沟淋巴结可以预防性清扫。清扫的指征根据原发病灶的病理分级分期。如果不满足指征，就可以密切随诊。 2、随诊中如果发现可触及的淋巴结增大，抗炎治疗数周无效，基本可以断定有转移，这时可以行淋巴结穿刺活检。 3、对于尚无法触及的淋巴结也可以行活检，操作难度偏大。 一旦证实为转移，则需行双侧腹股沟淋巴清扫术。如果发现≥2个淋巴结阳性，则建议行盆腔淋巴清扫术。 在预防性清扫过程中，如果术中冰冻病理如果发现≥2个淋巴结阳性，则建议同时行盆腔淋巴清扫术。但术中冰冻病理需病理科强大的支持，难度极大。 目前淋巴清扫很少行开放手术了，创伤极大，腔镜手术越来越普及。手术入路基本上是经双侧大腿入路清扫双侧腹股沟淋巴结，每侧需3个穿刺孔。如果需要清扫盆腔淋巴结，需再行腹部穿刺3至4个穿刺孔。 本手术团队于本科开展了“下腹壁4个穿刺孔双侧腹股沟及盆腔淋巴结清扫术”，大幅减少穿刺孔数量，极大地减轻了创伤并增加了美观性，收到很好的手术效果。

首先肾上腺长了肿物不要怕，因为这个部位的肿物绝大多数都是良性的，恶性的极其少见。因此我只介绍哪些良性肿物需要手术治疗。1.对于有明确症状的，例如低血钾，同时可能合并高血压，这样的患者极有可能患了原发性醛固酮增多症，明确需要手术治疗。2.有一部分患者是查体发现的，没有临床症状，对于这样的患者要区别对待。对于年轻的患者，单侧肾上腺肿物直径小于3CM，可以不急于手术治疗，密切观察肿物有无增大，通常比较简单准确的是肾上腺CT平扫检查。但是鉴于预期增长概率极大，有条件的还是可以选择手术治疗。3.还有一部分患者。单侧肾上腺肿物，小于3厘米，同时合并高血压，或合并异常体貌特征，例如向心性肥胖，皮肤紫纹等，特别是高血压呈阵发性发作。发作时，有头晕，或头痛，血压常大于160/100mmHg, 这样的患者要非常警惕肿物与血压的关系。目前临床上的肾上腺内分泌化验检查常有局限性，相当一部分患者并不能完全明确肿物与血压之间的因果关系，因此不能用它作为手术的唯一标准。4.有一部分患者双侧肾上腺肿物，伴或不伴临床症状，这样的患者手术指征比单侧肿物要明确的多，治疗应更加积极。5.对于肿物直径大于3CM的患者，如果身体条件允许，同时考虑年龄，肿物增长预期，还是建议手术治疗。 临床上还有其它情况，需要仔细权衡，甚至个体化治疗方案，这里就不在细说。

女性，50岁，低血钾高血压史10余年。乏力数小时于急诊科查血钾2.2mmol/l，入我科。复查肾上腺CT平扫示左肾上腺腺瘤，1.6*1.4cm大小。临床考虑肾上腺原发性醛固酮腺瘤。完善术前准备，行后腹腔镜左肾上腺腺瘤切除。术后第二天停含钾药物。正常饮食3天后复查血钾4.1mmol/l，正常。患者顺利出院。出院后约3周门诊复查血钾正常。期间未服用任何补钾药物。注释：APA为醛固酮瘤的缩写。

表示随着早诊早治理念和技术的实践与推广，越来越多的患者倾向于追求“肿瘤控制”的同时，将“减少创伤，保证疗效，提高生活质量”作为其重要的治疗目标。不可逆电穿孔(IRE)技术利用不同组织发生不可逆电穿孔的阈值不同，能够实现很好的组织选择，能在治疗同时进一步的减少对周围重要脏器，血管，神经、肌肉和尿道等重要结构的损伤，从而实现极高的精确度，使肿瘤组织坏死。保留性功能和尿控功能的成功率，并且达到消融边界清晰、治疗时间短，术后恢复快，并发症发生风险低的效果。尤其适合早期、低中危、体弱的老年，不愿手术，对美观要求更高，以及对于性生活有诉求的患者。

一年后收到患者短信，有些感慨。这么长时间了。就像特鲁多所说：ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways！有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰！

随着早筛早诊的逐步普及，局灶治疗未来的趋势，必将逐步取代一部分根治术、大创伤的手术方式。尤其对于年轻、经济条件好的中低危患者，保留功能将会成为手术方式选择的重要评估维度。但即使是同为局灶治疗的冷冻消融和高强度聚焦超声，由于是以温度为核心的消融治疗手段，仍然可能造成病灶周围区域的神经或血管损害。不可逆电穿孔技术，作为一种新型的非热消融疗法，因其治疗安全性上的优势，被认为是最有前途的局灶治疗方法之一。通俗的讲，该技术为麻醉下经会阴穿刺电极达到病灶处，使癌细胞死亡！创伤小，恢复快！该技术已被中国泌尿外科指南收录！欢迎联系我，了解！咨询！预约！

直播时间：2021年11月07日15:00主讲人：李江副主任医师天津医科大学总医院泌尿外科

严于术前，精于术中，勤于术后！ 口服的，静脉的，能不用就不用，再安全的药物也有导致不良反应的！

今年的专属新装备，只为追求更加精准操作，最大限度减少创伤！